Запись на консультацию по вопросу оперативного лечения повреждений и разрывов менисков
по тел + 7910 198 11 11

Мениски коленного сустава представляют собой хрящевые прокладки, которые выполняют роль амортизаторов в суставе, а так же стабилизируют коленный сустав и увеличивают конгруентность суставных поверхностей в коленном суставе. При движениях в коленном суставе мениски сжимаются, их форма изменяется.

Артроскопия, мениск, лечение, операция, проколы, сустав, колено, боль    Менисков в коленном суставе два - наружный (латеральный) и внутренний (медиальный ). Спереди сустава они соединяются поперечной связкой.
Наружный мениск более подвижен, чем внутренний, поэтому его травматические повреждения происходят реже.
Внутренний мениск менее подвижен и связан с внутренней боковой связкой коленного сустава, поэтому травма часто сочетается с повреждением и этой связки.
Сбоку от сустава мениски сращены с капсулой сустава и имеют кровоснабжение от артерий капсулы. Внутренние части находятся в глубине сустава и собственного кровоснабжения не имеют, а питание их тканей осуществляется за счет циркуляции внутрисуставной жидкости. Поэтому повреждения менисков рядом с капсулой сустава срастаются хорошо, а разрывы внутренней части, в глубине коленного сустава не срастаются совсем.
Распространенность травм менисков
Среди внутренних повреждений коленного сустава повреждения мениска занимают первое место. По данным клиники спортивной и балетной травмы ЦИТО, где проходят лечение в основном спортсмены, у которых эта травма встречается наиболее часто, повреждения менисков составляют 60,4% на 3019 человек, из них 75% — больные с повреждениями внутреннего мениска, 21% — с повреждениями и заболеваниями наружного мениска и 4% — с повреждениями обоих менисков. Пропорция повреждений менисков соответственно 4:1. Это связано с контингентом больных и улучшением диагностики (артроскопия и другие методы). Таким образом, наиболее часто мениски повреждаются у спортсменов и лиц физического труда в возрасте от 18 до 40 лет. У детей моложе 14 лет разрыв мениска в силу анатомо-физиоло-гических особенностей наступает сравнительно редко. Повреждение менисков у мужчин встречается чаще, чем у женщин, — в соотношении 3:2, правый и левый поражаются в равной степени.

Артроскопия, мениск, лечение, операция, проколы, сустав, колено, боль

Причины травм менисков
Причиной разрыва мениска является непрямая или комбинированная травма, сопровождающаяся ротацией голени кнаружи (для медиального мениска), кнутри (для наружного мениска). Кроме того, повреждение менисков возможно при резком чрезмерном разгибании сустава из согнутого положения, отведении и приведении голени, реже — при воздействии прямой травмы (удар суставом о край ступеньки или нанесение удара каким-либо движущимся предметом). Повторная прямая травма (ушибы) может привести к хронической травматизации менисков (менископатия) и в дальнейшем к разрыву его (после приседания или резкого поворота). Дегенеративные изменения мениска могут развиться в результате хронической микротравмы, после ревматризма, подагры , хронической интоксикации , особенно если последние имеются у лиц, которым приходится много ходить или работать стоя. При комбинированном механизме травмы, кроме менисков, обычно повреждаются капсула, связочный аппарат, жировое тело, хрящ и другие внутренние компоненты сустава.


Виды повреждения менисков
Различают следующие виды травмы менисков:
1   отрыв мениска от мест прикрепления в области заднего и переднего рогов и тела мениска в паракапсулярной зоне;
2   разрывы заднего и переднего рогов и тела мениска в трансхондральной зоне;
3   различные комбинации перечисленных повреждений;
4   чрезмерная подвижность менисков (разрыв межменисковых связок, дегенерация мениска);
5   хроническая травматизация и дегенерация менисков (менископатия посттравматического и статического характера — варусное или вальгусное колено [см. варус и вальгус ]);
кистозное перерождение менисков (главным образом наружного).

Характер повреждения менисков
Разрывы менисков могут быть полными, неполными, продольными («ручка лейки»), поперечными, лоскутообразными, раздробленными.
Чаще повреждается тело мениска с переходом повреждения на задний или передний рог («ручка лейки»), реже наблюдается изолированное повреждение заднего рога (25—30%) и еще реже травмируется передний рог (9%). Разрывы могут быть со смещением оторванной части и без смещения. Разрывы медиального мениска часто сочетаются с повреждением бокового капсульно-связочного аппарата. При повторных блокадах со смещением оторванной части мениска травмируются передняя крестообразная связка и хрящ внутреннего мыщелка бедра (хондромаляция ).

Артроскопия, мениск, лечение, операция, проколы, сустав, колено, боль

Симптомы повреждения менисков
В клинической картине повреждения мениска различают острый и хронический периоды. Диагностика повреждений менисков в остром периоде затруднена вследствие наличия симптомов реактивного неспецифического воспаления, возникающих и при других внутренних повреждениях сустава. Характерны локальная боль по ходу суставной щели соответственно зоне повреждения (тело, передний, задний рог), резкое ограничение движений, особенно разгибания, наличие гемартроза или выпота . При однократной травме чаще возникают ушибы, надрывы, ущемления и даже раздавливание мениска без отрыва и отделения его от капсулы. Предрасполагающими моментами для полного разрыва не поврежденного ранее мениска являются дегенеративные явления и воспалительные процессы в нем. При правильном консервативном лечении подобного повреждения можно достичь полного выздоровления.
После стихания реактивных явлений (через 2—3 нед — подострый период) выявляется истинная картина повреждения, которая характеризуется рядом типичных клинических симптомов при наличии соответствующего анамнеза и механизма травмы: локальная боль и инфильтрация капсулы на уровне суставной щели, часто выпот и блокада сустава. Подтверждают повреждение различные характерные болевые тесты. Количество этих тестов велико. Наиболее информативны из них следующие: симптомы разгибания (Роше, Байкова, Ландау и др.); ротационные (Штейман — Брагарда); симптомы компрессии и медиолатеральный тест.

Диагностика травм менисков
Большое значение в диагностике повреждений менисков имеют также так называемые озвученные тесты, т. е. симптомы скольжения и перемещения менисков и щелчка при пассивных движениях. Наиболее типичным и простым для распознавания разрыва медиального мениска является истинная блокада сустава (разрыв мениска по типу «ручка лейки»). При этом сустав фиксируется под углом 150—170° в зависимости от величины смещенной части мениска. Истинную блокаду мениска необходимо дифференцировать от рефлекторной мышечной контрактуры , часто возникающей при ушибах, повреждениях капсульно-связочного аппарата и ущемлении внутрисуставных тел (хондромаляция, хондроматоз , болезнь Кенига , болезнь Гоффы и др.). Нельзя забывать о возможности ущемления гипертрофированной крыловидной складки. В отличие от блокады сустава мениском эти ущемления кратковременны, легко устраняются, безобидны, но часто сопровождаются выпотами.
В случае повреждения наружного мениска блокады сустава возникают значительно реже, так как мениск в силу своей мобильности чаще подвергается компрессии, чем отрыву. При этом присходит раздавливание мениска суставными мыщелками, что при повторных травмах приводит к дегенерации и нередко кистозному перерождению его. Особенно часто кистозно изменяются дискоидные мениски. Наиболее характерными симптомами повреждения наружного мениска являются локальная боль в наружном отделе суставной щели, усиливающаяся при внутренней ротации голени, припухлость и инфильтрация в этой зоне; симптом щелчка или переката и реже симптом блокады.
Многие из перечисленных симптомов повреждения менисков встречаются и при прочих повреждениях и заболеваниях коленного сустава, поэтому своевременное распознавание разрыва менисков в ряде случаев представляет значительные трудности. Тщательно собранный анамнез является главным диагностическим критерием. Болевых тестов, как правило, не выявляется, раздражения синовия нет. Имеется лишь положительный симптом Чаклина (портняжный тест), иногда звуковой феномен (щелчок, перекат, трение). На обзорной рентгенограмме определяется сужение соответствующих отделов суставной щели с явлениями деформирующего артроза . В подобных случаях помогают параклинические методы. Большие трудности встречаются при атипичных формах мениска (дискоидный или сплошной мениск), при хронической травматизации (менископатия), разрыве связочного аппарата мениска (гипермобильный мениск), повреждениях обоих менисков.
Для дискоидного, преимущественно наружного, мениска характерен симптом переката (щелкающее колено). В силу своей массивности он чаще подвергается раздавливанию суставными поверхностями, что приводит к дегенерации или кистозному перерождению.
Различают три степени кистозного перерождения наружного мениска (по И. Р. Вороновичу). Для I степени характерно кистозное перерождение ткани мениска (кисты выявляются только гистологически). Клинически определяются умеренная болезненность и инфильтрация капсулы. При II степени кистозные изменения распространяются на ткань мениска и прикапсулярную зону. Клинически, кроме указанных симптомов, в переднесреднем отделе наружной суставной щели выявляется небольшое безболезненное выпячивание, которое при разгибании коленного сустава уменьшается или исчезает (вследствие движения мениска в глубь сустава). При III степени киста захватывает параменисковую ткань; происходит слизистое перерождение с образованием кистозных полостей не только в ткани мениска, но и в окружающих капсуле и связках. Опухолевидное образование достигает значительных размеров и не исчезает при разгибании сустава. Диагностика II и III степеней не представляет трудностей.
Хроническая микротравма менисков характеризуется бедностью анамнестических и клинических данных. При менископатии в анамнезе обычно нет выраженной травмы, периодически появляются боли по линии суставной щели, синовиты , атрофия внутренней головки четырехглавой мыщцы бедра. Менископатия развивается также при нарушении статики (вальгусное, варусное колено, плоскостопие и др.). Артроскопия позволяет обнаружить дегенеративные изменения: мениск, как правило, истончен, лишен блеска, желтого оттенка с наличием трещин и разволокнения тканей в области свободного края; легко рвется, избыточно подвижен. При гистологическом исследовании с применением электронной микроскопии со сканирующим устройством определяются значительные трещины и эрозии поверхностного слоя, местами — очаги разрушения в глубоких слоях.
Симптоматология при повреждениях обоих менисков складывается из суммы признаков, присущих каждому из них. Одномоментное повреждение обоих менисков возникает редко. Предрасполагающим фактором является разрыв межменисковой связки, что ведет к патологической подвижности менисков и способствует их повреждению. Диагностика разрыва обоих менисков затруднена, так как обычно преобладает клиническая картина повреждения внутреннего мениска. Ошибки в распознавании повреждений менисков составляют 10-21%.


Артроскопия, мениск, лечение, операция, проколы, сустав, колено, боль Лечение травм менисков зависит от серьезности состояния. Одной крайностью являются маленький разрыв или дегенеративные изменения мениска, которые должны первоначально лечиться консервативно. Противоположной крайностью является большой болезненный разрыв по типу "ручки лейки", вызывающий блокаду коленного сустава и требующий непосредственной артроскопической операции. Большинство реальных травм менисков находятся где-нибудь между этими двумя крайними состояниями и, соответственно, решением относительно лечения. Поэтому решение об немедленной операции должно быть сделано на основе серьезности симптомов и признаков, учитывая при этом спортивный уровень и нагрузки спортсмена. 

Пациенты, состояние которых не улучшается при консервативном лечении нуждаются в хирургии. Цель операции состоит в том, чтобы как можно больше, насколько это возможно сохранить тело мениска. Некоторые менисковые поражения являются подходящими для сращения посредством хирургического шва, который может быть выполнен методом артроскопии. Решение относительно того, действительно ли делать попытку ушивания разрыва основано на нескольких факторах, включая давность травмы, возраст пациента, стабильность колена, локализацию разрыва и его ориентацию. Внешняя треть оправы мениска имеет кровоснабжение, и разрыв в этой области может зажить. Разрыв с повышенным шансом на успешное заживление - это свежий продольный разрыв в периферической трети мениска у молодого пациента с одновременной реконструкцией передней крестообразной связки. Дегенеративные процессы, разрывы со смещением, горизонтальные расслоения и сложные повреждения - слабые кандидаты на заживление. Молодые пациенты имеют большую вероятность успеха. Разрывы со смещением могут потребовать удаления оторвавшийся части мениска (менискэктомия).
Операция на менисках в современных клиниках делается путем артроскопии, которая выполняется через несколько небольших хирургических отверстий и занимает приблизительно 1-2 часа. Хирург через эти отверстия вводит в полость сустава хирургические инструменты, в том числе маленькую видеокамеру которая позволяет видеть сустав изнутри.

Консервативное лечение
обычно назначают при небольших разрывах заднего рога мениска. Стабильные вертикальные разрывы, которые чаще всего наблюдаются по переферии менисков, так же хорошо подвергаются консервативному лечению. Эти разрывы могут сопровождаться болью, но не приводят к ущемлению мениска между суставными поверхностями и не вызывают ни щелчков, ни ощущения переката. Консервативное лечение эффективно при стабильности коленного сустава и невыраженных симптомах.
Небольшие (менее 10 мм) стабильные продольные разрывы, разрывы верхней или нижней поверхности, не проникающие на всю толщину мениска, а также небольшие (менее 3 мм) поперечные разрывы могут зажить самостоятельно либо вообще никак не проявляются. Однако надо исключить занятия такими видами спорта, где необходимы быстрый рывок от защитника и движения, при которых одна нога остается на месте, — они могут ухудшить состояние.
Если предполагают незначительный разрыв, консервативное лечение может включать упражнения, направленные на восстановление нормальных дополнительных типов подвижности коленного сустава и использование ортезов в течение 2-3 недель. Вскоре после повреждения мениска коленного сустава часто развивается атрофия четырехглавой мышцы бедра. Поэтому во время этого периода пострадавший спортсмен должен выполнять изометрические упражнения, растяжение мышц и укрепление четырехглавой мышцы и задней группы мышц бедра. Стандартные мероприятия консервативного лечения:
Для уменьшения отека, который возникает в горизонтальном положении тела, необходимо поднять ногу выше уровня сердца.
Для предотвращения отека и кровоизлияния в полость сустава необходимо ношение эластичной компрессионной повязки.
Необходимо несколько раз в день накладывать на область травмы холодный компресс (измельченный лед в пластиковом пакете). Накладывать лед непосредственно на кожу нельзя.
 Избегайте физической активности, которая вызвала травму мениска. Врач может порекомендовать использование костылей, что уменьшит нагрузку на травмированную конечность.
 Боль и отек помогают уменьшить нестероидные противовоспалительные средства, например ибупрофен и аспирин в таблетках или мазях.
После этой первоначальной фазы назначаются более сложные виды консервативной терапии. Молодые спортсмены первоначально могут лечиться только консервативно. Среди взрослого населения более распространено хирургическое лечение разрывов менисков. Показаниями к артроскопической операции служат боль и выпот , не поддающиеся консервативному лечению, а также трение при движениях или блокада сустава. Если есть подозрения на повреждение крестообразных и коллатеральных связок коленного сустава, то не стоит сразу направлять больного на операцию. Рекомендуется особо сконцентрировать свое внимание на уменьшение степени выраженности отека, чтобы обеспечить способность колленного сустава к тестированию с целью получения более точного диагноза.
Надо всегда иметь ввиду, что снижение выраженности симптомов повреждения менисков не говорит о лечебном эффекте консервативного лечения и не гарантирует предотвращения в будущем нового повреждения суставного хряща. Выбор метода лечения при разрывах менисков будет зависеть от реакции спортсмена на выполняемое консервативное лечение.

Хирургическое лечение
Объем и техника оперативного вмешательства определяются тяжестью и локализацией повреждения. У спортсменов (и у молодых лиц вообще) не рекомендуется применять артротомию – открытую операцию со вскрытием суставной полости – в связи с большим риском осложнений и высокой продолжительностью восстановительного периода. Предпочтение следует отдавать малоинвазивной операции – артроскопии – с введением через небольшой прокол артроскопа и осуществлением всех манипуляций через него. Кроме того, при артроскопии возможно детально оценить характер повреждений. Недостатком артроскопии является более высокая стоимость, а также необходимость наличия оборудования и хирургов соответствующей квалификации.
Смещение или ущемление мениска
При смещении или ущемлении мениска проводят пункцию коленного сустава для удаления крови, а сам мениск вправляют при закрытой операции путем выполнения последовательного сгибания ноги в колене под прямым углом и вытяжения за голень с одновременной ротацией и отведением ее в здоровую сторону. В результате суставные поверхности немного расходятся, и мениск встает на место. Затем конечность иммобилизируют гипсовой лонгетой на 1–2 недели, после чего приступают к реабилитационным мероприятиям.
В случае "блокады" коленного сустава (ощущения упругого сопротивления при попытке согнуть или разогнуть ногу в колене) к "закрытым" методам вправления не прибегают, поскольку повороты ноги и сгибания-разгибания в суставе в ходе закрытого вправления на фоне блокады могут привести к дополнительному травмированию ущемленного мениска и хрящевой поверхности сустава. Однако истинную блокаду мениска необходимо отличать от рефлекторного мышечного напряжения, часто возникающего при ушибах, повреждениях капсульно-связочного аппарата и ущемлении внутрисуставных тел (хондромаляция , хондроматоз , болезнь Кенига , болезнь Гоффы и др.). Нельзя забывать о возможности ущемления гипертрофированной крыловидной складки. В отличие от блокады сустава мениском эти ущемления кратковременны, легко устраняются, безобидны, но часто сопровождаются выпотами.

Послеоперационная реабилитация
Реабилитацию начинают еще в стационаре, проводя физиотерапию и ЛФК. На 2–3 день после операции (при условии отсутствия гемартроза и других осложнений) начинают выполнять изометрическую гимнастику. В течение недели после операции ходьба разрешается только с тростью или костылями. Если было выполнено ушивание разрыва мениска, то костыли необходимо использовать значительно дольше (4-6 недель) и не давать нагрузку на травмированное колено, чтобы позволить мениску полностью зажить. В дальнейшем расширяют список упражнений, плавно повышая их сложность и степень нагрузки на сустав: с 7–10 дня рекомендованы занятия в бассейне и упражнения в коленном суставе без нагрузки на ногу (из положения сидя или лежа). С 15–20 дня разрешается ходьба уже с опорой на оперированную ногу, необходимы полуприседания, специальные упражнения на велоэргометре, тренажерах для предотвращения формирования контрактур . Через 4-6 недель, а может быть и раньше пациент сможет возвратиться к нормальной физической активности. После восстановления функции сустава переходят к спортивной реабилитации – постепенному выполнению подготовительных упражнений и возвращению в спорт.
При частичной менискэктомии, а также после полной менискэктомии с последующей установкой современного импланта сроки реабилитации значительно сокращаются – полная нагрузка на сустав (ходьба) возможна уже с 5–7 дня.